Ασφάλιση Ζωής: Τα ουσιώδη στοιχεία για την εκτίμηση του κινδύνου

Κατά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης υφίσταται η υποχρέωση του υποψήφιου ασφαλισμένου στην ασφάλιση ζωής για ανακοίνωση όλων των αντικειμενικά ουσιωδών στοιχείων και περιστατικών, τα οποία είναι κρίσιμα για την αποδοχή και εκτίμηση του κινδύνου από τον ασφαλιστή.

Η υποχρέωση αυτή εντάσσεται στο πλαίσιο των προσυμβατικών υποχρεώσεων (ασφαλιστικά βάρη) του υποψήφιου ασφαλισμένου – λήπτη της ασφάλισης (άρθρο 3 του Ασφ.Ν), η παραβίαση δε της υποχρέωσης αυτής έχει συνέπειες για το κύρος της ασφαλιστικής σύμβασης, που συνήθως γίνονται αντιληπτές σε χρόνο που απέχει σημαντικά από τον χρόνο σύναψης της σύμβασης.

Πρακτικά, η μη εκπλήρωση της υποχρέωσης αυτής ελέγχεται σε κάθε φάση της ζωής της ασφαλιστικής σύμβασης, απαλλάσσοντας τον ασφαλιστή από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος και παρέχοντάς του το δικαίωμα καταγγελίας της σύμβασης.

Το ουσιώδες ή μη ενός τέτοιου στοιχείου ή περιστατικού βεβαίως κρίνεται κάθε φορά αντικειμενικά σύμφωνα με τις αρχές της ασφαλιστικής τεχνικής, έτσι ώστε να διασφαλίζονται αποτελεσματικά τα δικαιώματα και οι εύλογες προσδοκίες του ασφαλισμένου.

Το ουσιώδες αυτό ζήτημα της προσυμβατικής υποχρέωσης του ασφαλισμένου και ειδικότερα το πότε η παραβίαση αυτή έχει σα συνέπεια την απαλλαγή του ασφαλιστή από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος και την καταγγελία της σύμβασης, έχει κριθεί σε πλήθος δικαστικών αποφάσεων.

Πρόσφατα, το Μονομελές Εφετείο Αθηνών (Απόφαση 1029/2016, ΕΕμπΔ 2016, τόμος ΞΖ, σελ. 857 επ.), όρισε μεταξύ άλλων στη μείζονα νομική σκέψη του:

[…] Από τη διάταξη του αρ.3 του ν. 2496/1997 υπό τον τίτλο «Ασφαλιστική σύμβαση, τροποποίηση της νομοθεσίας για την ιδιωτική ασφάλιση και άλλες διατάξεις» ορίζεται ότι, κατά τη σύναψη της σύμβασης ασφάλισης, ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, καθώς επίσης, να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή. Το αν ένα περιστατικό είναι ουσιώδες από την άποψη αυτή, κρίνεται, όχι κατά τις αντιλήψεις του συγκεκριμένου ασφαλιστή, αλλά σύμφωνα με τις αρχές της ενδεδειγμένης ασφαλιστικής τεχνικής, τουτέστιν αντικειμενικά.

Είναι δε ουσιώδες το περιστατικό αυτό όταν συμβάλλει στην ορθή εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, δηλαδή της δυνατότητας να επέλθει η οικονομική ανάγκη που καλύπτει η ασφάλιση, πράγμα το οποίο, στη συνέχεια, είναι αναγκαίο για τον καθορισμό ενός δίκαιου ασφαλίστρου ή για τον περιορισμό της ζημίας. Στοιχεία και περιστατικά για τα οποία ο ασφαλιστής έθεσε γραπτές ερωτήσεις τεκμαίρεται ότι είναι τα μόνα τα οποία επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου. Από τη διάταξη της παραγράφου 6 του αρ. 3 του άνω νόμου ορίζεται ότι, σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης που προβλέπεται στην παράγραφο 1του άρθρου αυτού, ο ασφαλιστής, λαμβάνοντας βέβαια γνώση της παράβασης και σταθμίζοντας τα συμφέροντά του, έχει δικαίωμα είτε να εμείνει στη σύμβαση, δηλώνοντας ενδεχομένως τούτο ρητά στον λήπτη, είτε να καταγγείλει τη σύμβαση, μέσα σε προθεσμία ενός μηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης, επιφέροντας ασφαλώς τη λύση της και έτσι να απαλλαγεί, μάλιστα δε αμέσως μετά τη συντέλεση της καταγγελίας, από την υποχρέωσή του προς καταβολή του ασφαλίσματος.

Από τις άνω διατάξεις τεκμαίρεται αμάχητα ότι για την αζήμια καταγγελία εκ μέρους του ασφαλιστή της σύμβασης ασφάλισης ζωής ή ασθενειών απαιτείται γνώση (δόλος) του ασφαλισμένου για συγκεκριμένο γεγονός που απέκρυψε από τον ασφαλιστή κατά την κατάρτιση της σύμβασης, χωρίς να αρκεί αμέλεια στην απόκρυψη αυτή, ενώ το περιστατικό, που αποκρύφτηκε, θα πρέπει να είναι αντικειμενικά ουσιώδες άσχετα αν επέδρασσε ή όχι στην επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης, έτσι ώστε όχι οποιαδήποτε απόκρυψη να δίνει στον ασφαλιστή το σχετικό δικαίωμα, αλλά μόνο εκείνου που θα είναι δυνατό να οδηγήσει σε μη κατάρτιση της σύμβασης ασφάλισης ή σε κατάρτιση με διαφορετικούς όρους. […]

Στην κρινόμενη υπόθεση η ασφαλιστική επιχείρηση αρνήθηκε να καταβάλει το υπόλοιπο δανείου του αποβιώσαντος ασφαλισμένου της, ο οποίος είχε ασφαλιστεί για τον κίνδυνο αυτό, προβάλλοντας την ένσταση του άρθρου 3 του ν. 2496/1997 επικαλούμενη ότι, κατά τον χρόνο ασφάλισης ο θανών παρέλειψε να δηλώσει ότι έπασχε από συγκεκριμένες παθήσεις, οι οποίες διαπιστώθηκαν εκ των υστέρων από συγκεκριμένες εγγραφές στο βιβλιάριό του.

Το Δικαστήριο, από την εκτίμηση και αξιολόγηση των αποδεικτικών μέσων, έκρινε ότι οι εν λόγω εγγραφές από μόνες τους, χωρίς την ύπαρξη άλλων στοιχείων, τα οποία να αποδεικνύουν την ύπαρξη των παθήσεων αυτών, δεν ήταν ικανές να αποδείξουν ότι ο αποβιώσας έπασχε από τις συγκεκριμένες παθήσεις, αφού από τα στοιχεία που εμφανίσθηκαν αφορούσαν τον αδελφό του αποβιώσαντα ασφαλισμένου. Συνακόλουθα, η προβληθείσα από τον ασφαλιστή ένσταση απαλλαγής από την υποχρέωση για καταβολή ασφαλίσματος του άρ. 3 του ΑσφΝ δεν έγινε δεκτή.

Θεόδωρος Κουτσούμπας, Δικηγόρος – Διδάκτωρ Νομικής – M.T.E.Y. (e-mail: [email protected])

Σε συνεργασία με το περιοδικό ΣΥΝήΓΟΡΟΣ