Η απαλλαγή από υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων είναι οριστική ή υπάρχουν περιπτώσεις που ο ασφαλισμένος καθίσταται και πάλι υπόχρεος καταβολής και αν ναι, κάτω από ποιες προϋποθέσεις;

Σε ορισμένα συμβόλαια Zωής περιλαμβάνεται όρος «απαλλαγής από την καταβολή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας». Στις περιπτώσεις αυτές, ο ασφαλιστής αναλαμβάνει την υποχρέωση να καλύψει ο ίδιος την υποχρέωση του ασφαλισμένου για καταβολή των συμφωνημένων ασφαλίστρων, αν ο ασφαλισμένος νοσήσει από ασθένεια βαριάς μορφής από αυτές που ρητά αναφέρονται στο συμβόλαιο ή, σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας, όπως αυτή ρητά ορίζεται από το ίδιο το συμβόλαιο.

Το ερώτημα το οποίο τίθεται σχετικώς είναι το αν η απαλλαγή αυτή είναι οριστική ή εάν υπάρχουν περιπτώσεις κατά τις οποίες η υποχρέωση αυτή του ασφαλιστή παύει να υφίσταται, οπότε ο ασφαλισμένος καθίσταται και πάλι υπόχρεος καταβολής και αν ναι, κάτω από ποιες προϋποθέσεις, δεδομένου ότι, συχνά, οι συνέπειες της βαριάς ασθένειας είναι δυνατόν να παύουν ή να επέρχεται πολλές φορές και πλήρης ίαση του ασφαλισμένου προσώπου.

Επί του ζητήματος αυτού, μεταξύ άλλων, έκρινε το ΕΦ. ΑΘ. 4634/2020 (Απόσπασμα από δημοσίευση στη ΝΟΜΟΣ):

(…) Αποδείχθηκε περαιτέρω ότι εναγόμενη, στις 06-04-2016, απέστειλε εκ νέου επιστολή στον ενάγοντα, για την προσκομιδή εκ μέρους του ιατρικής έκθεσης και πρόσφατων ιατρικών εξετάσεων, με σκοπό τον έλεγχο της κατάστασης της υγείας του.

Ο ενάγων εξετάστηκε στις 1.9.2016 από τον θεράποντα ιατρό του καρδιολόγο ο οποίος, στην με ίδια ημερομηνία ιατρική του βεβαίωση, αναφέρει: «Δοκιμασία κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα πρωτόκολλο κατά Bruce. Ιστορικό: Στεφανιαία νόσος, παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου κατωτέρου τοιχώματος, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, διάρκεια κοπώσεως … sec. Max καρδιακή συχνότητα … σφυγμοί /λεπτό …, max αρτηριακής πίεσης…, αιτία διακοπής σωματική κόπωση, χωρίς διαταραχές του ST-T διαστήματος, καλή ανοχή. Συμπέρασμα: υπό μέγιστη δοκιμασία κοπώσεως αρνητική [-] για ισχαιμία μυοκαρδίου».

Εξάλλου, και ο ιατρός – καρδιολόγος που εξέτασε τον ιατρικό φάκελο του ενάγοντος, που προσκομίστηκε κατά τον χρόνο εκείνο, για λογαριασμό της εναγόμενης ασφαλιστικής εταιρείας, με σκοπό να αποφανθεί για τη λειτουργική κατάσταση του ασφαλισμένου, αναφέρει στην από 6.2.2017 ιατρική του γνωμάτευση ότι, από τις εξετάσεις που προσκομίστηκαν, στο μεν τρίπλεξ καρδιάς [ο ασφαλισμένος] είχε καλή λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, όπως αυτή εκφράζεται από το κλάσμα εξωθήσεως…, η δοκιμασία κοπώσεως ήταν αρνητική για ισχαιμία μυοκαρδίου και δεν παρουσίαζε αρρυθμίες.

Από τα ανωτέρω συνάγεται, σύμφωνα με την άνω ιατρική γνωμάτευση, ότι ο ασφαλισμένος είναι σε καλή λειτουργική κατάσταση, η νόσος του (στεφανιαία νόσος) έχει περάσει σε χρονιότητα, η καθημερινότητά του έχει επανέλθει στα προ του εμφράγματος επίπεδα και κατά την κοινή αντίληψη είναι ικανός για το επάγγελμα του εμπόρου. Από όλα τα προσκομιζόμενα από τους διαδίκους ιατρικά πιστοποιητικά, το περιεχόμενο των οποίων ήδη αναφέρθηκε παραπάνω, προκύπτει ότι ο ενάγων, το έτος 2016, ήτοι επτά χρόνια μετά την εμφάνιση της σοβαρής ασθένειας εμφράγματος του μυοκαρδίου, που υπέστη, της επέμβασης αγγειοπλαστικής της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας με τοποθέτηση stent, στην οποία υποβλήθηκε, και της φαρμακευτικής αγωγής που ακολούθησε κατά το προηγούμενο χρονικό διάστημα, βρίσκεται πλέον, σε καλή λειτουργική κατάσταση και η νόσος δεν παρουσιάζει ενεργά συμπτώματα, αρρυθμίες, ούτε δημιουργεί δυσκολίες στην καθημερινότητά του.

Ενόψει αυτών, κρίνεται από το Δικαστήριο ότι επήλθε αποκατάσταση της υγείας του, με την έννοια, ότι δεν παρουσιάζεται δυσχέρεια στην καθημερινή ζωή του ενάγοντος απορρέουσα από το ιστορικό της ασθένειάς του και, επομένως, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση του εκκαλούντος να καταβάλλει τα οφειλόμενα ασφάλιστρα στην εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία, καθόσον, όπως παραπάνω αναφέρθηκε, από το περιεχόμενο των άρθρων 2 και 3 του παρατήματος Β της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης, ερμηνευόμενων υπό το πρίσμα των άρθρων 173 και 200ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι σε περίπτωση είτε άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ιάσεως της ως άνω σοβαρής ασθένειας, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων από τον ασφαλισμένο.

Συνεπώς, εφόσον ο ενάγων δεν νοσεί από ενεργή νόσο εμφράγματος του μυοκαρδίου, δεν συντρέχει πλέον περίπτωση ενεργοποίησης του όρου απαλλαγής του από την πληρωμή ασφαλίστρων και ο ενάγων οφείλει να καταβάλει τα ασφάλιστρα στην εναγομένη, και τα ασφάλιστρα που αυτός κατέβαλε, ποσού … ευρώ, για το χρονικό διάστημα από … έως … , δεν θεωρούνται ότι καταβλήθηκαν αχρεωστήτως…(…).

Θεόδωρος Κουτσούμπας, Δικηγόρος – Διδάκτωρ Νομικής, [email protected]
Σε συνεργασία με το Περιοδικό ΣΥΝήΓΟΡΟΣ

Ακολουθήστε την Ασφαλιστική Αγορά στο Google News