Οι ασφαλίσεις υγείας στο επίκεντρο: Τι λένε και τι προτείνουν οι επαγγελματίες της πρώτης γραμμής
Οι ασφαλίσεις υγείας απασχολούν έντονα την κοινή γνώμη, ασφαλισμένους και δημοσιογράφους, τους τελευταίους μήνες, δυστυχώς για τους λάθος λόγους. Σε μια προσπάθεια να οριοθετήσουμε τη συζήτηση σε ένα πλαίσιο που να ανταποκρίνεται στην πραγματική κατάσταση του κλάδου και τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν οι ασφαλιστές και οι ασφαλισμένοι, απευθυνθήκαμε σε επαγγελματίες της πρώτης γραμμής (από το agency και το ελεύθερο δίκτυο), που ασχολούνται με τον συγκεκριμένο κλάδο.
Οι δικές τους πληροφορίες διαμόρφωσαν το κείμενο που ακολουθεί. Διαμόρφωσαν, επίσης, την πεποίθηση ότι η συζήτηση που άνοιξε, με αφορμή τις υπέρογκες αυξήσεις ασφαλίστρων, θα μπορούσε να γίνει η αφορμή, για να διαμορφωθεί, επιτέλους, ρεαλιστική και κοινή αντίληψη για τις στρεβλώσεις στο περιβάλλον στο οποίο λειτουργούν οι ασφαλίσεις υγείας. Με αυτό ως αφετηρία, θα μπορούσαν η αγορά και οι αρμόδιοι φορείς να εργαστούν με υπευθυνότητα για λύσεις –και όχι για εντυπώσεις.
Οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές, ως βασικός κρίκος της ασφαλιστικής αλυσίδας, έχουν βρεθεί μεταξύ σφύρας και άκμονος, τα τελευταία χρόνια. Από τη μια, προσπαθούν να απαντήσουν στις διαμαρτυρίες των πελατών τους για τις αυξήσεις ασφαλίστρων, τις μειώσεις παροχών και την αύξηση των απαλλαγών, και να διαχειριστούν τις σχέσεις τους μαζί τους, που επηρεάζονται αρνητικά. Από την άλλη, πρέπει να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις-πιέσεις των εταιρειών τους, που καταγράφουν ζημιές και ζητούν μείωση κόστους. Την ίδια στιγμή, καλούνται να διαχειριστούν και τις οικονομικές επιπτώσεις που υφίστανται τα γραφεία τους απ’ όλη αυτή την κατάσταση.
Αυξήσεις ασφαλίστρων & περικοπές παροχών: Το νόμιμο είναι και ηθικό;
Αν και το πρόβλημα των ζημιών στις ασφαλίσεις υγείας είναι πολυπαραγοντικό, αντιμετωπίστηκε από τις ασφαλιστικές εταιρείες μονομερώς, κυρίως με αυξήσεις στα ασφάλιστρα. Οι αυξήσεις αυτές δεν αφορούν μόνο τα ζημιογόνα ισόβια προγράμματα. Τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνει μεγάλες αυξήσεις και στα ετησίως ανανεούμενα, οι οποίες συνεχίστηκαν και μέσα στο 2025, από κάποιες εταιρείες –θυμίζουμε ότι η συμφωνία της αγοράς με τον Υπουργό Ανάπτυξης για μονοψήφια αύξηση των ασφαλίστρων, την τρέχουσα χρονιά, δεν αφορούσε τα συγκεκριμένα συμβόλαια, οπότε κάποιες εταιρείες έσπασαν το φράγμα του 10%.
Παράλληλα, αρκετές από αυτές προχώρησαν σε μειώσεις παροχών ή/και αύξηση των απαλλαγών. Στο στόχαστρο βρέθηκαν και πάλι τα ετησίως ανανεούμενα, αφού στην περίπτωση των ισοβίων, τέτοιες αλλαγές προσκρούουν συχνά στους όρους του συμβολαίου.
Ταυτόχρονα, κάποιες από τις κινήσεις που επέλεξαν ορισμένες εταιρείες, για να αντιμετωπίσουν τα υπέρογκα κόστη σε συγκεκριμένες κατηγορίες προγραμμάτων τους, αποδείχτηκε ότι βρίσκονταν σε “γκρίζα ζώνη” και, μπροστά στις έντονες αντιδράσεις διαμεσολαβητών και ενώσεων καταναλωτών, αποσύρθηκαν.
Οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές είναι εκείνοι που καλούνται να εξηγήσουν αυτές τις αποφάσεις σε ασφαλισμένους που διατήρησαν τα προγράμματά τους σε χρόνια οικονομικής στενότητας, ευελπιστώντας ότι θα είναι το στήριγμά τους στην ώρα της ανάγκης, και σήμερα βλέπουν τους όρους να αλλάζουν και παροχές που θεωρούνταν δεδομένες να αποσύρονται. Όπως είναι φυσικό, αυτό τραυματίζει την εμπιστοσύνη τους στον ασφαλιστικό κλάδο εν συνόλω και αυτό το εισπράττουν καθημερινά οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές στις επαφές τους με τους ασφαλισμένους. Μάλιστα, θεωρούν ότι δεν είναι τυχαίο ότι το πρώτο τρίμηνο του 2025 η παραγωγή των Ασφαλίσεων Ζωής είχε διψήφια μείωση, ενώ στις ασφαλίσεις Ζημιών ο κλάδος Ασθενείας είχε οριακή αύξηση μόλις +1,2%, η οποία ενδεχομένως αντικατοπτρίζει περισσότερο τις αυξήσεις των συμβολαίων και όχι τη νέα παραγωγή.
Οι αμοιβές των διαμεσολαβητών μειώθηκαν
Οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές στοχοποιήθηκαν ως ένας σημαντικός παράγοντας κόστους για τις εταιρείες –ακόμη οι επαγγελματίες του κλάδου αναφέρονται με πικρία και αγανάκτηση στη σχετική ανακοίνωση της ΕΑΕΕ.
Ωστόσο, κάποιος που εξετάζει σε βάθος χρόνου το ζήτημα θα πρέπει να αναλογιστεί ότι οι διαμεσολαβητές είχαν ήδη κληθεί να αναλάβουν μέρος του κόστους του προβλήματος, μέσω μειώσεων στις αμοιβές τους.
Για παράδειγμα, η προμήθεια που λαμβάνουν υπολογίζεται μόνο επί του αρχικού ασφαλίστρου· για το υπερβάλλον ασφάλιστρο, που προκύπτει από τις αυξήσεις, δεν λαμβάνουν τα τελευταία χρόνια καμία προμήθεια. Επιπλέον, κάποιες εταιρείες έχουν καταργήσει τα bonus διατηρησιμότητας για τα παλιά ισόβια συμβόλαια, κι αυτό συνεπάγεται μεγάλη μείωση εσόδων, ειδικά για τα γραφεία που δραστηριοποιούνται χρόνια στην αγορά και έχουν μεγάλο χαρτοφυλάκιο στον κλάδο υγείας.
Σε περιπτώσεις των λεγόμενων “ορφανών” συμβολαίων, αναφέρεται συχνά η πρακτική ο ασφαλιστικός σύμβουλος που αναλαμβάνει την εξυπηρέτησή τους να παίρνει πολύ μικρή ή και μηδενική προμήθεια. Με δεδομένο ότι τα συμβόλαια αυτά αφορούν συνήθως ηλικιωμένους και με προβλήματα υγείας ασφαλισμένους, η εξυπηρέτηση που απαιτούν δεν ανταποκρίνεται στο ύψος της αμοιβής. Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι και στον κλάδο υγείας παρατηρούνται συχνά περιπτώσεις ασφαλιστικών εταιρειών που ακολουθούν πολιτική διαφορετικών προμηθειών για ίδιες κατηγορίες προϊόντων (χαμηλότερες για το agency και υψηλότερες για το ελεύθερο δίκτυο).
Μετατροπή συμβολαίων
Κάτι που προβληματίζει μεγάλη μερίδα των ασφαλιστικών διαμεσολαβητών είναι η πίεση να αλλάξουν υφιστάμενα ισόβια προγράμματα σε λιγότερο κοστοβόρα, αλλά σίγουρα διαφορετικά σε επίπεδο όρων και παροχών, ετησίως ανανεούμενα.
Είναι γεγονός ότι ένας ζημιογόνος κλάδος επιβαρύνει τη συνολική λειτουργία και το αποτέλεσμα μιας επιχείρησης. Παρότι η δομή μιας ασφαλιστικής εταιρείας θεωρητικά προβλέπει την υποστήριξη ζημιογόνων κλάδων από άλλους κερδοφόρους, εντούτοις, είναι λογικό οι εταιρείες να μη θέλουν στο χαρτοφυλάκιό τους συμβόλαια που ανεβάζουν κατακόρυφα τις ζημιές στους ισολογισμούς τους. Οπότε, η συγκεκριμένη πρακτική, που ξεκίνησε πριν μερικά χρόνια, συνεχίζεται με την ίδια, ίσως και μεγαλύτερη, ένταση σήμερα. Ωστόσο, τέτοιες μετατροπές δεν πρέπει να γίνονται, εάν δεν τηρούνται αυστηρά κάποιες βασικές προϋποθέσεις.
Πρώτον, πρέπει να γίνεται με τη συγκατάθεση του ασφαλισμένου και όχι εν αγνοία του (δυστυχώς, έχουν υπάρξει τέτοιες περιπτώσεις, με την ευθύνη να βαρύνει τόσο την εταιρεία όσο και τον συνεργάτη).
Δεύτερον, να είναι προς το συμφέρον του ασφαλισμένου, δηλαδή να μη χάνει ουσιώδεις παροχές και καλύψεις, και να του προσφέρονται κάποια επιπλέον κίνητρα, π.χ. μειωμένο ασφάλιστρο, εκπτώσεις για τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας, αύξηση του ασφαλισμένου κεφαλαίου, κ.λπ.
Τρίτον, να υπάρχουν κόκκινες γραμμές, που δεν παραβιάζονται για κανένα λόγο: Ο ασφαλισμένος δεν πρέπει να είναι πάνω από μία ηλικία (συνήθως 60-65 ετών) και δεν πρέπει να έχει κάποιο σοβαρό πρόβλημα υγείας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αλλαγή προγράμματος είναι απαγορευτική.
Οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές, αν πληρούνται οι παραπάνω προϋποθέσεις, δεν είναι αρνητικοί στο να προτείνουν στους πελάτες τους μια πιο οικονομική αλλαγή. Όχι μόνο για την καλύτερη προμήθεια, αλλά, πολύ περισσότερο, επειδή διαπιστώνουν ότι οι ασφαλισμένοι τους με παλαιού τύπου συμβόλαια ταλαιπωρούνται, γιατί συχνά αμφισβητούνται ή δεν εγκρίνονται κάποιες θεραπείες και δαπάνες, ενώ και οι ίδιοι οι διαμεσολαβητές θα πρέπει να διαθέτουν πολύ περισσότερες εργατοώρες, για να λύνουν τα προβλήματα που προκύπτουν.
Στο πλαίσιο αυτής της πρακτικής, δεν λείπουν, δυστυχώς, και οι περιπτώσεις που αμαυρώνουν με την αντικανονικότητά τους το σύνολο της αγοράς. Απειλές για καταγγελία σύμβασης και ισχυρές πιέσεις που προέρχονται από μάνατζερ, αλλά γίνονται με την ανοχή διοικήσεων, είναι μεμονωμένα μεν περιστατικά, αλλά δυστυχώς αφορούν τη σύγχρονη πραγματικότητα και όχι το μακρινό παρελθόν. Βεβαίως, αντιεπαγγελματικές συμπεριφορές συναντάμε και μεταξύ των ασφαλιστικών διαμεσολαβητών. Στην προσπάθεια για πρόσκτηση εργασιών και επίτευξη των στόχων, εν γνώσει τους κάποιοι ασφάλισαν ανθρώπους, που δεν έπρεπε να ασφαλιστούν.
Αυστηρό underwriting
Εκτός κάδρου ευθυνών για τη σημερινή εικόνα στον κλάδο ασφαλίσεων υγείας φαίνεται ότι μένουν εν πολλοίς και οι Underwriters. Ένα συχνό ερώτημα που ακούμε στην αγορά είναι: Αν είχε γίνει καλύτερο underwriting, πριν 20-30 χρόνια που συνήφθησαν τα πρώτα ισόβια συμβόλαια, οι ζημιές τους θα ήταν πιο περιορισμένες;
Για την απάντηση, προφανώς και πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι κάθε απόφαση –και επιχειρηματικής στρατηγικής– πρέπει να κρίνεται μέσα στο οικονομικό και κοινωνικό πλαίσιο στο οποίο ελήφθη.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες, πάντως, προκειμένου να περιορίσουν την έκθεσή τους στον κλάδο υγείας, κάνουν πλέον πιο αυστηρό underwriting.
Ο υποψήφιος ασφαλισμένος καλείται να απαντήσει σε ένα πολύ λεπτομερές ερωτηματολόγιο και να υποβληθεί σε check up από γιατρούς που οι ίδιες οι εταιρείες θα του υποδείξουν. Ειδικά για τους άνω των 50 αυτό γίνεται υποχρεωτικά, καθώς πολύ συχνά αυτές οι ηλικίες εμφανίζουν μεγαλύτερη νοσηρότητα (καρδιά, καρκίνος, κ.λπ.). Μάλιστα, δεν είναι λίγοι εκείνοι που υποστηρίζουν ότι είναι οι μεσήλικες που επιβαρύνουν τελικά τoν δείκτη ζημιών, και άδικα έχουν στοχοποιηθεί οι ασφαλισμένοι άνω των 65.
Οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές, τουλάχιστον στην πλειοψηφία τους, αναγνωρίζουν τη σημασία του underwriting, όχι μόνο ως το εργαλείο που θα μειώσει τον κίνδυνο που θα αναλάβουν οι εταιρείες, αλλά και γιατί θα εξασφαλίσει στον πελάτη τους γρήγορη και χωρίς προβλήματα αποζημίωση, όταν αρρωστήσει. Ωστόσο, επισημαίνουν ότι συχνά δεν λείπουν οι υπερβολές από μέρους των τμημάτων underwriting. Για παράδειγμα, έχει τύχει να απορριφθεί καθόλα υγιής υποψήφιος ασφαλισμένος, γιατί είχε λίγα παραπάνω κιλά. Ή νεογνά δεν ασφαλίστηκαν ή ασφαλίστηκαν με εξαιρέσεις, επειδή γεννήθηκαν πρόωρα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εμπειρία και η ευελιξία, η διαπραγματευτική δεινότητα και, σε κάποιες περιπτώσεις, το ύψος του χαρτοφυλακίου του κάθε συνεργάτη μπορεί να βοηθήσει να… βρεθούν λύσεις. Την ίδια στιγμή, συνεργάτες εταιρειών που είχαν συνηθίσει σε μια πιο αυστηρή, αλλά σαφή, αμετάβλητη και κοινή για όλους πολιτική αναλήψεων, διαμαρτύρονται ότι δεν είναι δίκαιο για τους ίδιους και για τους πελάτες τους να παρακάμπτονται οι προϋποθέσεις κατά το δοκούν.
Οι χρεώσεις των παρόχων & η αδυναμία διαπραγμάτευσης των ασφαλιστικών
Αλλά ας επανέλθουμε στα υπάρχοντα συμβόλαια υγείας. Οι άνθρωποι που πρωτοασφαλίστηκαν τις δεκαετίες 1990-2000 έχουν ωριμάσει ηλικιακά και κάνουν μεγαλύτερη χρήση των συμβολαίων τους. Το τέλος της πανδημίας αποτελεί ένα επιπλέον σημείο καμπής για τις ασφαλίσεις υγείας. Οι ανάγκες ιατρικής περίθαλψης που είχαν μπει σε αναμονή, λόγω της καραντίνας, έπρεπε να ικανοποιηθούν και αυξήθηκε έτσι η ζήτηση. Το ίδιο διάστημα, η αγορά υπηρεσιών υγείας άρχισε να συγκεντρώνεται σε λίγα χέρια, οι χρεώσεις των νοσηλίων αυξήθηκαν κατακόρυφα, με τη συνεπίδραση του πληθωρισμού και των νέων ιατρικών τεχνολογιών, εκτινάσσοντας το κόστος για τις ασφαλιστικές εταιρείες. Αυτό συνέβη σε μια στιγμή που η ελληνική ασφαλιστική αγορά μετεξελισσόταν, με τους πολυεθνικούς μετόχους της να ζητούν κέρδη και να μην ανέχονται πλέον ζημιές, με ό,τι αυτό συνεπάγεται.
Την ίδια στιγμή, οι ασφαλιστικές εταιρείες άργησαν πολύ να αποδώσουν δημοσίως στα ιδιωτικά νοσηλευτήρια την ευθύνη που τους αναλογεί για το αδιέξοδο που έχει δημιουργηθεί στις ασφαλίσεις υγείας. Κάποιοι από τους διαμεσολαβητές με εμπειρία στον κλάδο υποστηρίζουν ότι αυτό έγινε για να μη διαταραχθούν περαιτέρω οι συμφωνίες που έχουν οι εταιρείες με τις ιδιωτικές κλινικές, αφού στο πλαίσιο αυτών των συμφωνιών έχουν εξασφαλίσει αρκετά μεγάλες περιόδους αποπληρωμής.
Ήταν οι φορείς των ασφαλιστικών διαμεσολαβητών (ΕΑΔΕ, ΠΟΑΔ και σωματεία μέλη τους), συνεπικουρούμενοι από τον Πρόεδρο του ΕΕΑ, κ. Γ. Χατζηθεοδοσίου, που πρώτοι ανέδειξαν το πρόβλημα, τόσο κατά το πρόσφατο παρελθόν όσο και το τελευταίο διάστημα. Η ΕΑΔΕ, στην πιο πρόσφατη ανακοίνωσή της, στις 29 Μαΐου, αναφέρει σχετικά: «Οι αδιαφανείς και, πολλές φορές, αυθαίρετες χρεώσεις από πλευράς των Νοσοκομειακών Ιδρυμάτων, όπως επίσης και η ύπαρξη διαφορετικών τιμοκαταλόγων για την ίδια υπηρεσία, αποτελούν έναν από τους βασικότερους παράγοντες που εκτοξεύουν τα ασφάλιστρα Υγείας, υπονομεύοντας τη δυνατότητα πρόσβασης των πολιτών σε ποιοτικές και οικονομικά προσιτές υπηρεσίες υγείας». Στο ίδιο μήκος κύματος και ο Πρόεδρος του ΕΕΑ σε δήλωσή του, την ίδια μέρα, ζητούσε από την Κυβέρνηση «συστηματικό έλεγχο στις χρεώσεις των ιδιωτικών νοσοκομείων προς τις ασφαλιστικές», τονίζοντας ότι «η συγκράτηση των ασφαλίστρων Υγείας προϋποθέτει μείωση των νοσηλίων που χρεώνουν τα ιδιωτικά νοσοκομεία» (αναζητήστε ολόκληρη την ανακοίνωση της ΕΑΔΕ, τη δήλωση του Προέδρου του ΕΕΑ καθώς και όλες τις ανακοινώσεις που προηγήθηκαν στο www.www.aagora.gr).
Γεγονός είναι ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες μέχρι στιγμής δεν έχουν καταφέρει να επαναδιαπραγματευθούν με win-win όρους τις συμφωνίες τους με τα ιδιωτικά θεραπευτήρια. Το ότι δύο επιχειρηματικοί όμιλοι ελέγχουν περίπου το 80% της ιδιωτικής Υγείας και δεν θεωρούν ότι χρειάζονται τις ασφαλιστικές, για να γεμίσουν τις κλινικές τους, δεν βοηθάει πολύ στην κατεύθυνση αυτή. Επιπλέον, το πρόβλημα επιτείνεται, διότι οι ίδιες οι ασφαλιστικές δεν είναι ενωμένες ούτε ακολουθούν μια κοινή πολιτική, επιμένοντας σε ξεχωριστές συμφωνίες με τους παρόχους υγείας.
Ένα ερώτημα που διατυπώνεται από στελέχη της αγοράς είναι γιατί δεν αγοράζουν οι ίδιες κάποιες δομές υγείας ή γιατί δεν επενδύουν ως μέτοχοι σε υπάρχουσες; Ενδεχομένως να δούμε στο άμεσο μέλλον κινήσεις σε αυτή την κατεύθυνση. Αυτό που ήδη συμβαίνει σήμερα είναι οι προσπάθειες ασφαλιστικών εταιρειών να κατευθύνουν τους ασφαλισμένους τους σε μικρότερα, δυναμικά αναπτυσσόμενα νοσοκομεία, όπως το Ερρίκος Ντυνάν ή ο Λευκός Σταυρός, με τα οποία έχουν πετύχει κάποιες πιο συμφέρουσες συμφωνίες. Επίσης, έχουν φτιάξει τα λεγόμενα capitation συμβόλαια· ο ασφαλισμένος πληρώνει χαμηλότερο ασφάλιστρο, αλλά πρέπει να πάει σε συγκεκριμένο νοσηλευτήριο. Δυστυχώς, όμως, αυτό στην πράξη δεν φέρνει το αναμενόμενο αποτέλεσμα, καθώς στη μεγάλη τους πλειοψηφία οι ασφαλισμένοι, όταν αρρωσταίνουν, προτιμούν να αναζητούν τον γιατρό που γνωρίζουν, στη δομή που αυτός εξυπηρετεί.
Ο ασφαλισμένος, ο μεγάλος χαμένος
Για τον έλεγχο του κόστους των δαπανών υγείας έχουν προταθεί διάφορες λύσεις κατά καιρούς από την αγορά και τους φορείς της, εσχάτως και από τον Διοικητή της ΤτΕ, ο οποίος προέκρινε την εφαρμογή των συστημάτων DRGs, τη χρήση gatekeepers, καθώς και την αγορά υπηρεσιών υγείας και από τα δημόσια νοσοκομεία.
Την τελευταία λύση την επιζητά και η ασφαλιστική η αγορά, παρά τις δεδομένες παθογένειες του δημόσιου συστήματος υγείας. Αντίθετα, οι gatekeepers μάλλον αντιμετωπίζονται με σκεπτικισμό από τους ασφαλιστικούς διαμεσολαβητές. Οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν ήδη συνεργασίες με τέτοιες εταιρείες, οι οποίες ελέγχουν ή και προεγκρίνουν τις δαπάνες νοσηλείας, με βάση ένα ερωτηματολόγιο το οποίο καλείται να απαντήσει ο ασφαλισμένος. Άποψη των ανθρώπων του κλάδου είναι ότι αυτό, κάποιες φορές, καταλήγει εις βάρος του ασφαλισμένου, αφού οι ερωτήσεις που τους γίνονται μοιάζουν να στοχεύουν στο να διευκολύνουν τις ασφαλιστικές να μην εγκρίνονται κάποιες δαπάνες. Και ό,τι δεν εγκρίνεται δεν πληρώνεται από την ασφαλιστική.
Η υιοθέτηση των συστημάτων DRGs, με την οποία συμφωνούν εταιρείες και ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές, θα μπορούσε να είναι η απάντηση και για τον εξορθολογισμό του κόστους και για να πάψει ο ασφαλισμένος να είναι ο μεγάλος χαμένος μεταξύ ασφαλιστικών και νοσηλευτηρίων. Την ίδια στιγμή, οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές καλούνται να δώσουν πρακτικές λύσεις στα προβλήματα που δημιουργούνται. Οι πιο έμπειροι συμβουλεύουν τους πελάτες τους, πριν την επίσκεψή τους σε νοσηλευτήριο, να απευθύνονται στον ασφαλιστή τους για να τους κατευθύνει και να ζητούν πάντα προέγκριση, για να μη χρεωθούν δαπάνες που ενδέχεται η ασφαλιστική να αρνηθεί να καλύψει.
Σε πολλές περιπτώσεις, οι ίδιοι οι ασφαλιστικοί σύμβουλοι προτρέπουν πελάτες τους να μη δηλώσουν ότι είναι ιδιωτικά ασφαλισμένοι, να πληρώσουν οι ίδιοι, εφόσον έχουν τη δυνατότητα, το κόστος και να απευθυνθούν κατόπιν στην εταιρεία, για να αποζημιωθούν απολογιστικά. Προφανώς, μια τέτοια συμβουλή βασίζεται στην πεποίθηση ότι τα ιδιωτικά θεραπευτήρια θα χρεώσουν λιγότερα ή θα παρέχουν εκπτώσεις επί του τιμοκαταλόγου τους στον ιδιώτη.
Οι αμοιβές των γιατρών
Εσχάτως έχει έρθει στο προσκήνιο ένα ακόμη πρόβλημα, που αφορά τις αμοιβές των γιατρών. Οι γιατροί λειτούργησαν ως πόλος έλξης των ασφαλισμένων στα ιδιωτικά νοσηλευτήρια. Στην πορεία, φαίνεται πως οι συμφωνίες νοσηλευτηρίων – ασφαλιστικών δεν τους συμπεριέλαβαν με τον τρόπο που εκείνοι θα ήθελαν. Όλο και πιο συχνά διαμαρτύρονται ότι οι αμοιβές τους δεν είναι ικανοποιητικές ή ότι τα νοσηλευτήρια καθυστερούν να τους εκκαθαρίσουν την αμοιβή τους και ζητούν από τους ασφαλισμένους να πληρωθούν ξεχωριστά. Γι’ αυτή την περίπτωση οι ασφαλιστικές έχουν πίνακες με συγκεκριμένες αμοιβές, ανάλογα με την ιατρική πράξη, και ο γιατρός εκδίδει την ανάλογη απόδειξη. Κι εδώ ξεκινά το πρόβλημα.
Οι ασφαλιστικές ζητούν να τους προσκομιστεί η απόδειξη του γιατρού σφραγισμένη από το λογιστήριο του νοσηλευτηρίου, για να έχουν έτσι τη δυνατότητα αργότερα, εάν χρειαστεί, να πάνε σε διαιτησία. Η διαιτησία είναι ο δρόμος που επιλέγουν οι ασφαλιστικές εταιρείες, όταν οι χρεώσεις των νοσοκομείων στους πελάτες θεωρούν ότι είναι εκτός του πλαισίου των συμφωνιών τους, και είναι δυστυχώς ένας δρόμος που επιλέγουν όλο και συχνότερα. Αυτό, όμως, περιπλέκει την κατάσταση, καθώς συχνά τα λογιστήρια των νοσοκομείων αρνούνται να σφραγίσουν τις αποδείξεις των γιατρών, οπότε εδώ αρχίζει η ταλαιπωρία για τον ασφαλισμένο και για τον ασφαλιστή του, ο οποίος προσπαθεί να βρει λύση.
Τι αλλάζει στις ασφαλίσεις υγείας;
Οι άνθρωποι της αγοράς πιστεύουν ότι ο κλάδος ασφαλίσεων υγείας μπορεί να επιστρέψει στην κερδοφορία, αλλά κυρίως να λειτουργήσει με έναν τρόπο δίκαιο και διαφανή για όλα τα μέρη, αν ελεγχθούν και περιοριστούν οι χρεώσεις των νοσηλευτηρίων, καταργηθεί ο ΦΠΑ στα νοσήλια, μειωθεί ο φόρος ασφαλίστρων, και την ίδια στιγμή αυξηθούν οι νεότερης ηλικίας και χωρίς προβλήματα υγείας ασφαλισμένοι.
Για τα τρία πρώτα η παρέμβαση του κράτους είναι απαραίτητη. Το ερώτημα είναι εάν είναι διατεθειμένο, αφενός, να προχωρήσει σε αλλαγές στη φορολογική του πολιτική και, αφετέρου, να ελέγξει τις στρεβλώσεις στον χώρο των ιδιωτικών παρόχων υπηρεσιών υγείας, με το σθένος που έχει επιδείξει στο παρελθόν για άλλους κλάδους.
Όσον αφορά την προσέλκυση νέων ασφαλισμένων, είναι θέμα των εταιρειών πόσο σωστά δομημένα προγράμματα υγείας έχουν να προτείνουν, που να ανταποκρίνονται στις ανάγκες και τις οικονομικές δυνατότητες των καταναλωτών, διαχρονικά, χωρίς να καταστρατηγούνται στην πορεία οι όροι των συμβολαίων τους.
Το τελευταίο διάστημα, παρατηρείται μια κινητικότητα προς αυτή την κατεύθυνση. Πολλές ασφαλιστικές εταιρείες έχουν ήδη ξεκινήσει την προώθηση νέων ασφαλιστικών προγραμμάτων υγείας. Μένει να αξιολογηθούν οι προτάσεις τους, για το εάν είναι βελτιωμένες αυτή τη φορά και προς όφελος και των καταναλωτών.
Η τάση που διαφαίνεται πάντως σήμερα είναι ότι η αγορά προσανατολίζεται σε επιδοματικού χαρακτήρα συμβόλαια και σε απολογιστικές αποζημιώσεις, προκειμένου να ελέγξει το κόστος. Το ερώτημα είναι τι θα γίνει με τα υπάρχοντα συμβόλαια. Σε κάθε σχετική παρέμβαση ή πρωτοβουλία, είναι καλό οι εταιρείες να λαμβάνουν υπόψη τους και τον παράγοντα φήμη, η οποία πλήττεται όταν η αγορά δεν τηρεί τις δεσμεύσεις της.
Μία ακόμη διαφαινόμενη τάση είναι η ανανεωμένη εστίαση από πλευράς εταιρειών και διαμεσολαβούντων στα ομαδικά προγράμματα υγείας. Τα προγράμματα αυτά είναι ελκυστικά για τους εργαζόμενους, που από μόνοι τους ίσως δεν μπορούν να χρηματοδοτήσουν ένα ατομικό συμβόλαιο, αλλά και για τις επιχειρήσεις, που θέλουν να προσελκύσουν και να διατηρήσουν υψηλών απαιτήσεων στελέχη. Ο κλάδος ομαδικών ασφαλίσεων υγείας είναι σημαντικός και για τις ασφαλιστικές εταιρείες, καθώς το pooling ενισχύει τη διασπορά κινδύνου που αναλαμβάνεται, ενώ και στους ασφαλιστικούς διαμεσολαβητές μπορεί να προσφέρει ευκαιρίες ανάπτυξης εργασιών.
Φυσικά και ο κλάδος ομαδικών ασφαλίσεων αντιμετωπίζει τα ίδια προβλήματα που καταγράφονται στις ατομικές ασφαλίσεις υγείας, ενώ η χαρτογράφησή του αναδεικνύει και κάποιες ξεχωριστές ιδιαιτερότητες, αντικείμενο ενός επόμενου ρεπορτάζ.
Κλείνοντας, δεν πρέπει να αγνοήσουμε τις σημαντικότατες επιπτώσεις που θα έχουν στις ασφαλίσεις υγείας, στο άμεσο και μεσοπρόθεσμο μέλλον, η αύξηση του προσδόκιμου ζωής και το δημογραφικό. Σε αυτή την κατεύθυνση περιμένουμε με πολύ ενδιαφέρον και το συνέδριο της Ένωσης Αναλογιστών, τον ερχόμενο Οκτώβριο, με θέμα: «Χαρτογραφώντας το μέλλον στις ασφαλίσεις υγείας». Προσδοκούμε ότι, στο πλαίσιο του Συνεδρίου, θα ακούσουμε χρήσιμες πληροφορίες και δεδομένα, που θα βοηθήσουν να αναγνωρίσει και να διορθώσει η αγορά λάθη του παρελθόντος και κακές πρακτικές, ώστε με ευθύνη και γενναιότητα ο κλάδος να σχεδιάσει το μέλλον του ως παράγοντας σταθερότητας και προστασίας της κοινωνίας στην οποία εντάσσεται.
Δήμητρα Καζάντζα
Ακολουθήστε την ασφαλιστική αγορά στο Google News
