Ασφάλιση Προσώπων για Ατύχημα

Ο παθών από το ατύχημα είναι ελεύθερος να επιλέξει τις απαιτούμενες για την αποκατάσταση της υγείας του υπηρεσίες, χωρίς να είναι υποχρεωμένος να περιοριστεί σ’ αυτές που παρέχονται από το ασφαλιστικό του ταμείο;

Στην ασφάλιση προσώπων για ατυχήματα, ο ασφαλιστής, εφόσον καταβάλει, υποκαθίσταται αυτοδικαίως στα δικαιώματα του ασφαλισμένου. Πότε δεν χωρεί υποκατάσταση. Ο παθών από το ατύχημα είναι ελεύθερος να επιλέξει τις απαιτούμενες για την αποκατάσταση της υγείας του υπηρεσίες, χωρίς να είναι υποχρεωμένος να περιοριστεί σ’ αυτές που παρέχονται από το ασφαλιστικό του ταμείο.

Σχετικώς παραθέτουμε αποσπάσματα από την απόφαση ΑΠ 415/2019, (δημοσίευση ΔΕΕ, τεύχος 5ο, Μάιος 2020, σελ. 592 επ.).

(…) Εξάλλου, από τον συνδυασμό των διατάξεων των άρθρων 930 παρ. 3 ΑΚ, 31 παρ. 1 και 3, 14 παρ. 1 και 3 του Ν 2496/1997, συνάγεται ότι στην ασφάλιση προσώπων κατά ατυχημάτων, κατά το αποζημιωτικό σύστημα, στην οποία, δηλαδή, έχει συμφωνηθεί η καταβολή του ασφαλίσματος να αντιστοιχεί σε συγκεκριμένες άμεσες ζημίες του ασφαλισμένου, για την αποκατάσταση των οποίων αυτός έχει αξίωση, κατά του αστικώς υπευθύνου τρίτου, επέρχεται αυτοδίκαιη υποκατάσταση του ασφαλιστού στα δικαιώματα του ασφαλισμένου κατά του τρίτου, η οποία έχει ως περαιτέρω συνέπεια την έλλειψη δυνατότητας για σωρευτική ικανοποίηση του ζημιωθέντος ασφαλισμένου και από τον υπαίτιο της ζημίας και από τον ασφαλιστή.

(…) Στην προκειμένη περίπτωση, οι αναιρεσείοντες, με τον δεύτερο λόγο της αίτησης αναίρεσης κατά ένα μέρος του, αποδίδουν στην προσβαλλόμενη απόφαση την πλημμέλεια από τον αριθμό 8 του άρθρου 559 ΚΠολΔ, με την αιτίαση ότι το Εφετείο δεν έλαβε υπόψη του τον ισχυρισμό τους, ότι σε περίπτωση ομαδικής ασφάλισης ζωής δεν συντρέχει περίπτωση εφαρμογής της ΑΚ 930 εδ. γ΄, διότι ο ιδιώτης ασφαλιστής υποκαθίσταται εκ του νόμου (άρθρο 14 παρ. 1 και 3 Ν 2496/97) στην αξίωση του ασφαλισμένου του για το ασφάλισμα που κατέβαλε, και ο παθών ασφαλισμένος δεν νομιμοποιείται να απαιτεί από τον ζημιώσαντα το ποσόν που κατέβαλε σ’ αυτόν (ή κατέβαλε για λογαριασμό του) ο ιδιώτης ασφαλιστής, χωρίς να απαιτείται αναγγελία εκ μέρους του τελευταίου, επικαλούμενοι (οι αναιρεσείοντες) ότι η εξέταση και παραδοχή του εν λόγω ισχυρισμού θα οδηγούσε στην απόρριψη των αγωγικών αξιώσεων του ήδη αναιρεσίβλητου για αποζημίωση: (…)

(…) η εκκαλούμενη απόφαση που έκρινε κατά τον ίδιο τρόπο, επιδικάζοντας στον ενάγοντα για την πιο πάνω αιτία το ίδιο ποσό, ορθά τις αποδείξεις εκτίμησε, είναι δε αβάσιμα και απορριπτέα, όσα διαφορετικά υποστηρίζονται με τον δεύτερο λόγο εφέσεως του … και της ασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία «…». Από το προαναφερόμενο περιεχόμενο της προσβαλλόμενης απόφασης, σαφώς προκύπτει ότι το Εφετείο έλαβε υπόψη του τον ως άνω ισχυρισμό των αναιρεσειόντων πλην, όμως, έκρινε αυτόν απορριπτέο ως κατ’ ουσίαν αβάσιμο, όπως κρίθηκε και πρωτοδίκως, διότι κατά τις ανέλεγκτες παραδοχές του τα παραπάνω ποσά αποζημίωσης του ενάγοντος και ήδη αναιρεσίβλητου για νοσήλια και απωλεσθέντα εισοδήματα από την εργασία του καλύφθηκαν από την εργοδότριά του εταιρεία και όχι από ασφαλιστικό Οργανισμό, στην έννοια του οποίου σαφώς συμπεριλαμβάνει το Εφετείο πέραν του ΙΚΑ και ασφαλιστική εταιρεία, από την οποία, όπως ισχυρίζονται οι αναιρεσείοντες, καταβλήθηκαν τα σχετικά ποσά, χωρίς όμως οι τελευταίοι να κατονομάσουν την εταιρεία αυτή κατά την προβολή του ως άνω ισχυρισμού τους, όσο και με το σχετικό λόγο της έφεσής τους. (…)

Ο τρόπος και η έκταση της αποζημίωσης, η οποία οφείλεται από αδικοπραξία (άρθρο 914 ΑΚ), προσδιορίζεται στις διατάξεις των άρθρων 297, 298 ΑΚ, καθώς και στη διάταξη του άρθρου 929 ΑΚ, σύμφωνα με την οποία, σε περίπτωση βλάβης του σώματος ή της υγείας προσώπου, η αποζημίωση περιλαμβάνει, εκτός των άλλων, και τα νοσήλια.

Στην έννοια των νοσηλίων περιλαμβάνεται η δαπάνη για την καταβολή των νοσηλίων σε θεραπευτικό ίδρυμα (νοσοκομείο ή κλινική), η αμοιβή ιατρών, φάρμακα κ.λπ., αρκεί η δαπάνη να μην οφείλεται σε υπερβάλλουσα πρόνοια του παθόντος, οπότε και μόνον θα θεωρηθεί ως καταχρηστική (άρθρο 281 ΑΚ) και θα υπόκειται σε περικοπή (άρθρο 300 ΑΚ – μείωση, λόγω συντρέχοντος πταίσματος).

Ειδικότερα, η ελεύθερη επιλογή θεραπευτικού ιδρύματος (νοσοκομείου δημόσιου ή ιδιωτικού), θεράποντος ιατρού και θεραπευτικής μεθόδου ανήκει στον ίδιο τον ζημιωθέντα. Δηλαδή, ο παθών από αδικοπραξία δεν είναι υποχρεωμένος, για να μην επιβαρύνει τον υπόχρεο, να αρκεστεί να δεχθεί τις υπηρεσίες, τις οποίες του προσφέρει το ασφαλιστικό του ταμείο, από πλευράς θεραπευτικού ιδρύματος και διαθεσίμων σ’ αυτό θεραπευτικών μεθόδων και ιατρών, διότι η υποχρέωση του τραυματισθέντος να περιορίσει τη ζημία του δεν μπορεί να θεωρηθεί ως υπέρτερη του αγαθού και του δικαιώματος προστασίας της υγείας του.

Επομένως, δικαιούται να ζητήσει τα νοσήλια για την εισαγωγή του σε πλέον δαπανηρό ιδιωτικό θεραπευτήριο, αντί του δημόσιου νοσοκομείου, υπό την προϋπόθεση ότι επικαλείται ότι αυτό είναι αναγκαίο για την καλύτερη ή ταχύτερη αντιμετώπιση της κατάστασης της υγείας του ή για την αποτροπή επιδείνωσης της υγείας του, και ότι δεν γίνεται από υπερβάλλουσα πρόνοια του παθόντος. (…).

Θεόδωρος Κουτσούμπας, Δικηγόρος – Διδάκτωρ Νομικής, [email protected]
Σε συνεργασία με το περιοδικό ΣΥΝήΓΟΡΟΣ