Συμβάσεις με Συμβεβλημένα Νοσηλευτικά Ιδρύματα

Έλεγχος ΓΟΣ της Ασφαλιστικής Σύμβασης

Oι ειδικοί κανόνες, οι οποίοι εφαρμόζονται για τον έλεγχο της καταχρηστικότητας των ΓΟΣ (Γενικοί Όροι Συναλλαγών) στις καταναλωτικές συμβάσεις, είναι  αναγκαστικού χαρακτήρα και βασίζονται στα κριτήρια του άρθρου 2 του Ν 2251/1994, πέραν των καταχρηστικών όρων εκείνων, οι οποίοι  απαριθμούνται στο ίδιο άρθρο παρ. 7 του νόμου ως καταχρηστικοί σε κάθε περίπτωση.  

Παράλληλα, στις συμβάσεις ασφάλισης Ζωής, Ατυχημάτων και Ασθενειών, οι οποίες αποτελούν αναμφίβολα καταναλωτικές συμβάσεις, ισχύουν οι «Ημιαναγκαστικού» δικαίου διατάξεις του Ασφ.Ν (Ν 2496/1997), οι οποίες επιφυλάσσουν ειδική προστασία στον λήπτη της ασφάλισης – ασφαλισμένο, μέσω του περιορισμού της ελευθερίας του ασφαλιστή στη διαμόρφωση των όρων της ασφαλιστικής σύμβασης (αριθ. 33 Ν 2496/1997).

Σε πρόσφατη απόφασή του το Εφετείο Αθηνών, μεταξύ άλλων, έκρινε ΓΟΣ σύμβασης (ΕφΑθ 208/2015, ΔΕΕ 2015, τεύχος 4ο, σελ. 413 επ.), ο οποίος προέβλεπε ότι, σε περίπτωση κατά την οποία δεν υπάρχουν συμβεβλημένα με τον ασφαλιστή νοσηλευτικά ιδρύματα, ο ασφαλισμένος καλείται να καταβάλει τα νοσήλια, τα οποία στη συνέχεια δικαιούται να εισπράξει από τον ασφαλιστή.

Πώς επιδρά στον όρο η κατάργηση από τον ασφαλιστή όλων των συμβεβλημένων νοσηλευτικών ιδρυμάτων;

Σχετικώς το Εφετείο Αθηνών στην απόφασή του, μεταξύ άλλων, τα οποία λόγω περιορισμένου χώρου δεν μπορεί να περιληφθούν στο παρόν, έκρινε: «(…) Όπως προαναφέρθηκε, σύμφωνα με τους προπαρατιθέμενους όρους του παραρτήματος 10Α της επίμαχης ασφαλιστικής σύμβασης, η εναγόμενη εταιρεία, κατά τον χρόνο κατάρτισης της σύμβασης, διέθετε συμβεβλημένα και μη συμβεβλημένα με αυτή νοσηλευτικά ιδρύματα και καθόριζε τη διαδικασία που ίσχυε για τον τρόπο νοσηλείας και την κάλυψη του ασφαλισμένου της ανάλογα με την επιλογή του τελευταίου. Τη διαδικασία της επιλογής εκ μέρους του μη συμβεβλημένου νοσοκομείου ρύθμιζε το άρθρο 7β και 5 παρ. 2 του προσαρτήματος κατά τα προεκτεθέντα. Κατά τον χρόνο λοιπόν της κατάρτισης της σύμβασης, η ασφαλιστική εταιρεία διαφοροποιούσε τον τρόπο πληρωμής του ασφαλίσματος αναλόγως εάν ήταν ή όχι συμβεβλημένο με αυτήν το νοσηλευτικό ίδρυμα. Έτσι έδιδε στον ασφαλισμένο το δικαίωμα να επιλέξει πού θα νοσηλευτεί, οπότε του ήταν γνωστό από τη σύμβαση, ποιος θα πλήρωνε κατά την επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης.

Ο ως άνω προδιατυπωμένος στο ασφαλιστήριο όρος 4 παρ. δ. εδ. τελευταίο “αν για οποιονδήποτε λόγο δεν υπάρξουν συμβεβλημένα νοσοκομεία, η υποχρέωση της εταιρείας περιορίζεται ως προς την καταβολή της αποζημίωσης κατά το άρθρο 7β”, πέραν του ότι δεν ήταν διατυπωμένος κατά τρόπο σαφή και κατανοητό (διαφανή), ώστε ο καταναλωτής ασφαλιζόμενος να είναι σε θέση να διαγνώσει εκ των προτέρων κρίσιμα στοιχεία της σύμβασης (εν όψει της διάκρισης σε συμβεβλημένα και μη συμβεβλημένα νοσοκομεία και του χορηγούμενου δικαιώματος επιλογής), αντίκειται στις «per se» απαγορευτικές ρήτρες που συγκαταλέγονται στην ενδεικτική απαρίθμηση του άρθρου 2 παρ. 7 Ν 2251/1994 και ειδικότερα σε εκείνες των υπό στοιχείο β) που προβλέπει ότι καταχρηστικοί είναι οι όροι που: περιορίζουν τις ανειλημμένες συμβατικές υποχρεώσεις και ευθύνες των προμηθευτών, ε) επιφυλάσσουν στην προμηθευτή το δικαίωμα μονομερούς τροποποίησης χωρίς σπουδαίο λόγο. Και τούτο, διότι με την εκ των υστέρων για τους δικούς της λόγους (της ασφαλιστικής εταιρείας) κατάργηση όλων των συμβάσεων και τη μη κατάρτιση νέων, με το σύνολο των νοσηλευτικών ιδρυμάτων που υφίστανται εντός και εκτός Ελλάδος, ο ενάγων ασφαλισμένος είναι του λοιπού υποχρεωμένος σε περίπτωση νοσηλείας του ιδίου ή των καλυπτόμενων από αυτόν προσώπων να καταβάλει εξ ιδίων τα απαιτούμενα για τη διενέργεια των ιατρικών πράξεων και της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης ποσά, όσο ψηλό και αν είναι το κόστος τους. Τούτο σημαίνει ότι πρέπει, είτε να έχει ανά πάσα στιγμή επαρκές διαθέσιμο ίδιο κεφάλαιο, πράγμα αμφίβολο ενόψει της οικονομικής δυνατότητάς του ως λογιστή και ήδη συνταξιούχου, είτε να υποχρεωθεί να το αναζητήσει από άλλες πηγές χρηματοδότησης (τραπεζικό ή άλλου είδους ιδιωτικό δανεισμό από συγγενικά ή φιλικά πρόσωπα ή με υποχρέωση απαλλοτρίωσης περιουσιακού στοιχείου εφόσον υφίσταται), με δεδομένο το πασίδηλο γεγονός του υψηλού κόστους περίθαλψης των σοβαρών ασθενειών και των χειρουργικών επεμβάσεων. (…)

(…) Κατ’ ακολουθίαν των ανωτέρω, το πρωτοβάθμιο δικαστήριο, έσφαλε που έκρινε ότι ο επίμαχος ως άνω ΓΟΣ δεν ήταν άκυρος ως καταχρηστικός και δεν διατάραξε σημαντικά την ισορροπία των δικαιωμάτων και των υποχρεώσεων των συμβαλλομένων σε βάρος του καταναλωτή ενάγοντος, απορρίπτοντας κατ’ ουσίαν την αγωγή του, όπως βάσιμα παραπονείται ο τελευταίος με τον σχετικό λόγο της έφεσής του, που πρέπει να γίνει δεκτός, όπως και η έφεσή του ως ουσιαστικά βάσιμη (…)» (αποσπάσματα από τη δημοσιευθείσα στο περιοδικό ΔΕΕ άνω απόφαση).

Θεόδωρος Κουτσούμπας, Δικηγόρος – Διδάκτωρ Νομικής (e-mail: [email protected])
Σε Συνεργασία με το περιοδικό ΣΥΝήΓΟΡΟΣ