Πότε η εξαίρεση από ασφαλιστική κάλυψη ασθενειών είναι καταχρηστική;

Μπορεί η ασφαλιστική εταιρεία να εξαιρέσει ασθένειες προγενέστερες της ασφάλισης και μάλιστα, άγνωστες στον ασφαλισμένο, ή μήπως αυτό περιορίζει υπέρμετρα τον σκοπό της κάλυψης και θέτει ζήτημα καταχρηστικότητας;

ΓΟΣ εξαίρεσης από ασφαλιστική κάλυψη ασθενειών προγενέστερων της σύναψης της ασφάλισης

Oι συνέπειες της γνώσης ή της άγνοιας του λήπτη της ασφάλισης ασθενειών, οι οποίες προϋπήρχαν της σύναψης ασφαλιστικής κάλυψης, είναι ουσιώδεις για τη θεμελίωση της υποχρέωσης του ασφαλιστή για αποζημίωση στις ασφαλίσεις υγείας.

Οι εξαιρέσεις στην ασφαλιστική σύμβαση που απαλλάσσουν τον ασφαλιστή (ασφαλιστικοί ΓΟΣ), όμως, ελέγχονται για καταχρηστικότητα και με βάση τον Ν. 2496/1997 για τη σύμβαση ασφάλισης και με τις διατάξεις του Ν. 2251/1994 για την προστασία του καταναλωτή, όταν αυτές διαψεύδουν τις εύλογες προσδοκίες του λήπτη της ασφάλισης.

Σχετικά με τον έλεγχο καταχρηστικότητας, εξαιρετικό ενδιαφέρον έχει πρόσφατη απόφαση του Αρείου Πάγου (ΑΠ 13/2018 Α1 Τμ. ΔΕΕ, τεύχος 7ο 2018 σελ. 908 επ.), στην οποία μεταξύ άλλων κρίθηκε ότι:

ο επίμαχος όρος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου που εξαιρεί για ένα (1) έτος από την κάλυψη προγενέστερες της ασφάλισης νόσους, ακόμη και αν αυτές ήταν άγνωστες στον ασφαλισμένο, έρχεται κατ’ αρχήν σε αντίθεση τόσο με τις ειδικότερες διατάξεις του Ν. 2496/1997, που ήδη εκτέθηκαν, ενώ ελέγχεται ως καταχρηστικός δυνάμει των σχετικών ρυθμίσεων του Ν. 2251/1994.

Συγκεκριμένα, η εταιρεία προβλέποντας περίοδο αναμονής ενός (1) έτους για ασθένειες προγενέστερες της ασφάλισης και μάλιστα, άγνωστες στον ασφαλισμένο, περιορίζει υπέρμετρα τον σκοπό της κάλυψης, η οποία για το διάστημα αυτό καθίσταται πλήρως θεωρητική.

Από τον συνδυασμό των άρθρων 1 παρ. 1 και 2 και 5 παρ. 2 εδ. β; , 32 και 33 παρ. 1 του Ν. 2496/1997 … συνάγεται ότι δικαιολογητικός λόγος και πυρήνας της ασφάλισης είναι η αβεβαιότητα ως προς την επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης.

Για τον λόγο αυτό και κατά ρητή νομοθετική πρόβλεψη, ο Ασφαλιστής απαλλάσσεται όταν η περίπτωση έχει ήδη επέλθει και αυτό τελεί σε γνώση του ασφαλισμένου.

Δεν είναι ως εκ τούτου ορθό να εξομοιώνεται η γνώση με την άγνοια και μάλιστα σε απαλλακτική ρήτρα, που περιορίζει τον σκοπό της σύμβασης, ως προς τα βασικά δικαιώματα του ασφαλισμένου που απορρέουν από αυτήν.

Η σύμβαση πρέπει να διαμορφώνεται με τέτοιο τρόπο, ώστε να μη ματαιώνεται πλήρως ο σκοπός της κάλυψης.

Η πρόβλεψη που εισάγεται με το άρθρο 4Β του Παραρτήματος Δ και ιδίως αυτή που εξαιρεί από την κάλυψη ασθένειες προγενέστερες της ασφάλισης, τις οποίες δεν γνώριζε ο ασφαλισμένος, πάσχει ακυρότητας σύμφωνα με το άρθρο 33 του Ν. 2496/1997, καθώς περιορίζει υπέρμετρα την κάλυψη για το πρώτο έτος της ασφάλισης, για το οποίο ο ασφαλισμένος έχει ήδη καταβάλει το αναλογούν ασφάλιστρο, και μάλιστα αντίθετα με τις ειδικότερες διατάξεις του Ν. 2496/1997 …

Για τους ίδιους λόγους, τίθεται, επίσης, ζήτημα καταχρηστικότητας και εξ αυτής ακυρότητας του επίμαχου όρου, τόσο βάσει της γενικής ρήτρας του άρθρου 2 παρ. 6 του Ν. 2251/1994 όσο και της περ. (β) της παρ. 7 του ίδιου άρθρου, καθώς περιορίζει σημαντικά τις συμβατικές υποχρεώσεις της εταιρείας για κάλυψη των εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης στον πρώτο χρόνο ασφάλισης, εξαιρώντας ακόμη και ασθένεια, την οποία δεν γνώριζε η ασφαλισμένη, και αναιρώντας κατ’ αυτόν τον τρόπο τον βασικό δικαιολογητικό λόγο της ασφάλισης, που είναι η ύπαρξη αβεβαιότητας και η αιφνίδια οικονομική ανάγκη από την επέλευση του πιθανού κινδύνου, που καλείται να καλύψει ο Ασφαλιστής.

…Στην προκειμένη περίπτωση, με τη συνομολόγηση της επίμαχης προσαρτηματικής κάλυψης ο ασφαλισμένος εύλογα αναμένει από τον Ασφαλιστή να καλύψει, σύμφωνα με τους ειδικότερους όρους της σύμβασης, τη δαπάνη για την αποκατάσταση της υγείας του από την τυχαία και αιφνίδια εμφάνιση της νόσου, τα αίτια ή συμπτώματα της οποίας δεν προκύπτει ότι γνώριζε πριν τη σύναψη της σύμβασης.

…Η εταιρεία, κάνοντας χρήση του επίμαχου καταχρηστικού όρου, απέκλεισε πλήρως στην πράξη και επί της ουσίας την κάλυψη για το πρώτο έτος ασφάλισης, ακόμη και για ασφαλιστικές περιπτώσεις στις οποίες το στοιχείο της αβεβαιότητας του κινδύνου άγνοιας του ασφαλισμένου υπήρχε κατά τη σύναψη της σύμβασης, χωρίς να υπάρχει προς τούτο επαρκής και εύλογη αιτία, σε βάρος της ασφαλισμένης και της συναλλακτικά δικαιολογημένης προσδοκίας της, όπως αυτή δημιουργείται από τη φύση και τον σκοπό της ασφαλιστικής σύμβασης.

Ο όρος αυτός χαρακτηρίζεται από έντονη αντίθεση προς τα χρηστά ήθη, την καλή πίστη και τον κοινωνικοοικονομικό σκοπό του δικαιώματος. Έχει δε ως αποτέλεσμα την ουσιώδη και σημαντική διατάραξη της ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των αντισυμβαλλομένων μερών σε βάρος της ενάγουσας, που είναι ο καταναλωτής – τελικός αποδέκτης, σύμφωνα με τον Ν. 2251/1994.

Με τις παραδοχές αυτές το Εφετείο έκρινε τον όρο 4 παρ. Β εδ. 1 του ασφαλιστηρίου συμβολαίου άκυρο και απέρριψε το σχετικό δεύτερο λόγο της έφεσης ως αβάσιμο. Με όσα δέχθηκε η προσβαλλόμενη απόφαση, ορθά ερμήνευσε και εφάρμοσε τις διατάξεις των άρθρων 32 παρ. 1 και 33 παρ. 1 του Ν. 2496/1997 και 2 παρ. 6 του Ν. 2251/1994. (…).

Θεόδωρος Κουτσούμπας, Δικηγόρος – Διδάκτωρ Νομικής – M.T.E.Y.
(e-mail: [email protected])

Σε συνεργασία με το περιοδικό ΣΥΝήΓΟΡΟΣ