Διαφάνεια και Τιμολόγηση στα νοσοκομειακά

Tης Μαρίας Δεμοιράκου, Δ.Ν., Δικηγόρου, μέλους Ε.Σ.Α.Ε.*

Η εφαρμογή της αρχής της διαφάνειας στην τιμολόγηση ασφαλιστικού προϊόντος προϋποθέτει και τη συμπερίληψη στην οικεία ασφαλιστική σύμβαση ορισμένων σαφών και κατανοητών όρων, βάσει των οποίων ο μέσος λήπτης της ασφάλισης μπορεί να αντιληφθεί το συνολικό κόστος της ασφάλισης, σε συνάρτηση με το εύρος της παρεχόμενης ασφαλιστικής κάλυψης.

Η σχέση μεταξύ διαφάνειας και τιμολόγησης ασφαλιστικού προϊόντος καθίσταται ιδιαίτερα περίπλοκη, αν όχι “συγκρουσιακή”, στην περίπτωση μονομερούς ανοδικής αναπροσαρμογής ασφαλίστρων από ασφαλιστική επιχείρηση, στο πλαίσιο ασφάλισης νοσοκομειακής περίθαλψης. Παρατηρούνται σχετικά τα εξής: Δυνάμει του Κεφαλαίου Β του άρθρου Μόνου της υπ. αριθμ. Ζ1-798/2008 απόφασης του Υπουργού Ανάπτυξης (ΦΕΚ Β 1353/11.07.2008 – εφεξής: η «Υπουργική Απόφαση»), το οποίο προστέθηκε με το άρθρο Μόνο της υπ. αριθμ. Ζ1-74/2011 απόφασης του Υφυπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης (ΦΕΚ Β 292/22.02.2011), απαγορεύθηκε σε ασφαλιστική εταιρεία να χρησιμοποιεί σε ασφαλιστικές συμβάσεις νοσοκομειακής περίθαλψης ασφαλιστικό όρο, δυνάμει του οποίου η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί, κατά τη διάρκεια της ασφαλιστικής σύμβασης ή σε οποιαδήποτε ανανέωση της ασφαλιστικής κάλυψης, να αυξάνει μονομερώς τα ασφάλιστρα, χωρίς να διαλαμβάνει «ειδικά εκ των προτέρων ορισμένα και εύλογα για τον καταναλωτή κριτήρια», στη βάση των οποίων διενεργείται η εν λόγω αύξηση.
Στη βάση της ως άνω διάταξης της Υπουργικής Απόφασης, η Διοίκηση έχει θεωρήσει ότι όροι ασφαλιστικών συμβάσεων νοσοκομειακής περίθαλψης περί δυνατότητας μονομερούς αναπροσαρμογής ασφαλίστρων από ασφαλιστική επιχείρηση στη βάση κριτηρίων όπως, ενδεικτικά, «η εμπειρία της ασφαλιστικής επιχείρησης από ολόκληρο το χαρτοφυλάκιο του συγκεκριμένου τύπου ασφάλισης, η εξέλιξη του μέσου κόστους νοσηλείας, η τιμαριθμοποίηση των αποζημιώσεων, τα έξοδα της ασφαλιστικής επιχείρησης για το συγκεκριμένο τύπο ασφάλισης, τα στατιστικά δεδομένα από την εμπειρία της ασφαλιστικής επιχείρησης και την εμπειρία άλλων οργανισμών – υπηρεσιών υγείας, η μεταβολή των αναλογιστικών παραμέτρων που έχουν ληφθεί υπόψη κατά τον αρχικό υπολογισμό του ασφαλίστρου, η ηλικία του ασφαλισμένου» αντιβαίνουν στην αρχή της διαφάνειας και δικαιολογούν την επιβολή προστίμου στις ασφαλιστικές επιχειρήσεις που τους χρησιμοποιούν.  
Η ως άνω θέση της Διοίκησης είναι προβληματική, στο βαθμό που, μεταξύ άλλων, φαίνεται να παραγνωρίζει ότι:
(α) η αμετάκλητη δικαστική απόφαση (ΑΠ 1030/2001, ΝΟΜΟΣ), στη βάση της οποίας εκδόθηκε η ως άνω υπ. αριθμ. Ζ1-74/2011 απόφαση του Υφυπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, αφορούσε όρο σε ασφαλιστική σύμβαση νοσοκομειακής περίθαλψης που προέβλεπε το δικαίωμα ασφαλιστικής επιχείρησης για μεταβολή ασφαλίστρων «σε οποιαδήποτε ημερομηνία ανανέωσης της σύμβασης ασφαλίσεως», άνευ ετέρου και χωρίς κανένα απολύτως κριτήριο, ενώ δέχθηκε ότι η υποχρέωση για διαφανή διατύπωση του όρου αναπροσαρμογής ασφαλίστρων υφίσταται «όσο είναι δυνατόν»,
(β) λόγω της συνάρτησης του ύψους των ασφαλίστρων με το ύψος της εκάστοτε καταβαλλόμενης από την ασφαλιστική επιχείρηση ασφαλιστικής αποζημίωσης στο πλαίσιο του συγκεκριμένου τύπου ασφάλισης, η ασφαλιστική επιχείρηση δεν μπορεί, εκ των προτέρων, να διαγνώσει/ποσοτικοποιήσει το μέγεθος της αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων, και
(γ) δεν είναι δυνατή, σύμφωνα με τις αρχές της καλής πίστης, πιο “διαφανής” διατύπωση του όρου αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων υπό την έννοια της δυνατότητας χρησιμοποίησης άλλων κριτηρίων. η δε Διοίκηση παραλείπει να αναφέρει τα κριτήρια που θεωρεί συμβατά με την αρχή της διαφάνειας στο πλαίσιο αυτό.
Επιπρόσθετα, η ως άνω θέση της Διοίκησης συνεπάγεται, κατ’ αποτέλεσμα, έλεγχο περιεχομένου του όρου αναπροσαρμογής ασφαλίστρων που περιέχεται σε ασφαλιστήρια νοσοκομειακής περίθαλψης και αντιβαίνει στην αρχή της ελεύθερης διαμόρφωσης της τιμολογιακής πολιτικής από την κάθε ασφαλιστική επιχείρηση, καθώς και την επελθούσα καταρχήν κατάργηση άσκησης προληπτικού ελέγχου στο περιεχόμενο των ασφαλιστικών όρων από την Εποπτική Αρχή.
Η ως άνω προβληματική εντάσσεται στο πλαίσιο της έντονης συζήτησης που διεξάγεται πρόσφατα σχετικά με την επίτευξη διαφάνειας προς πολλαπλές κατευθύνσεις στην ασφαλιστική αγορά (ήτοι οργάνωση και λειτουργία ασφαλιστικών επιχειρήσεων και ασφαλιστικών διαμεσολαβούντων, σχέση με Εποπτική Αρχή, διαμόρφωση ασφαλιστικού προϊόντος και υπηρεσίας). Και ναι μεν η διαφάνεια, ως γεγονός (ή ακόμα και ως απλή επιδίωξη), συνιστά δείγμα προηγμένης ασφαλιστικής αγοράς, στο βαθμό που ενέχει “πολιτισμό”, ποιότητα και σεβασμό προς το αντισυμβαλλόμενο μέρος και τονώνει την εμπιστοσύνη του κοινού σε αυτήν, πλην όμως δεν είναι (ούτε μπορεί εξάλλου να καταστεί) πανάκεια, ούτε, πολύ περισσότερο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί προσχηματικά για την απαγόρευση αύξησης ασφαλίστρου από την ασφαλιστική επιχείρηση, τη στιγμή που μια τέτοια αύξηση κρίνεται αναγκαία για τη διασφάλιση της εν γένει εύρωστης χρηματοοικονομικής κατάστασης αυτής.

* Ο ΕΣΑΕ (Ελληνικός Σύλλογος Ασφαλιστικής Επιστήμης) είναι συνδιοργανωτής του Συνεδρίου HILA – AIDA SUMMIT, που θα διεξαχθεί στην Αθήνα, από τις 7 έως τις 9 Μαΐου 2014.